- ※お名前
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- ※フリガナ
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- ※年齢
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年
月
日年生
未成年者の申込みの場合、保護者様の名義での取得となります。
- ※連絡先TEL
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自宅
携帯・PHS
例）03-0000-0000ハイフンーを付けてご記入して下さい
- MAILアドレス
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- 連絡方法
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メール、電話どちらでも可
電話
- ※連絡の取れる時間帯
-
いつでも可
午前中
12時〜13時
13時〜17時
17時〜19時
※もっと詳細なご希望がある場合は備考欄に記入してください。
※ご希望に添えない場合がございますのでご了承くださいませ。
- 現在ご利用の
インターネットサービス
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ADSL
ISDN
ダイヤルアップ
利用していない
オプション等についてはお申込後ご確認をさせて頂きますので宜しくお願い致します。
※オプションサービスお申込のご希望の場合は下記備考欄にご記入下さい
- ご質問・その他希望
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